Klinik und Histologie

Selbst für erfahrene Ärzte ist die klinische Diagnose eines malignen Melanoms nicht einfach. Sowohl äußerlich als auch feingeweblich zeigen Melanome ein beträchtliche Variationsbreite. Im folgenden werden kurz die klinisch relevanter Kriterien der vier Hauptmelanomtypen beschrieben.

Besonders beim Lentigo maligna-Melanom spielt das Sonnenlicht in der Pathogenese des Melanoms eine wichtige Rolle. Das LMM entwickelt sich langsam im Verlauf von mehreren, manchmal bis zu 20 Jahren aus einer Lentigo maligna. Der klinische Befund ist - analog zur Lentigo Maligna - durch Buntscheckigkeit, Größenausdehnung, unregel-mäßgie und unscharfe Begrenzung charakterisiert. Dabei steht eine erst flache, später auch knotige Läsion mit unterschiedlichen Braun- und Schwarztönen im Vordergrund.
Potentiell auftretende graue Areale weisen auf eine Regression hin. Abb.34 zeigt ein Lentigo maligna-Melanom mit einem knotigen Anteil.
Das superfiziell spreitende Melanom kommt bei der weißen Bevölkerung mit etwa 60% vor, tritt meist im Bereich des oberen Rückens auf und nimmt im Lauf von Jahren mäßig an Größe zu. Die charakteristische Morphologie des SSM ist die einer einförmig flach erhabenen, plaqueförmigen Läsion. Außerdem können später ein oder mehrere Knötchen auftreten. Ein weiterer diagnostischer Aspekt ist der Farbton des Tumors. Er kann dunkelbraun, schwarz mit Beimengungen von rosa, grauen und blaugrauen Farbtönen erscheinen.
Zudem ist er ausgeprägt scheckig mit willkürlichem Verteilungsmuster. Die möglicherweise auftretenden weißen Areale sind Anzeichen von Tumorregression. Die asymmetrische, meist ovale Form mit unregelmäßiger Begrenzung, oft mit einer oder mehreren Einkerbungen sind weitere Kennzeichen eines SSM, welches in nebenstehender Abbildung dargestellt wird
Das zweithäufigste Melanom, das noduläre, tritt meist im mittleren Lebensalter (50 Jahre) auf und ist oft an den weniger exponierten Körperstellen lokalisiert. Klinisch ist das NM ein gleichmäßiges, erhabenes, "blaubeerähnliches" Knötchen oder verfügt über eine dicke Plaque. Der Tumor imponiert demnach als eine exophytisch, halbkugelig, aufsitzend wachsender Knoten, der sich in der Farbe einheitlich dunkelblau, schwarz oder grau zeigt. Auch eine vollständige Depigmentierung ist kein ungewöhnlicher Befund.
Die ovale oder runde Geschwulst, meist mit glatten, im Gegensatz zu allen anderen Formen des Melanoms, nicht unregelmäßigen Rändern, kann zwischen 1 cm und 3 cm groß werden, wobei sie auch unbemerkt wesentlich größer werden kann. Die Oberfläche ist leicht verletzlich und ulzeriert. Auch Bluten oder Nässen stellen keine Rarität dar. In Abb. X ist ein noduläres Melanom mit den ebengenannten typisch klinischen Eigenschaften abgebildet.
Das akrolentiginöse Melanom, das bei der weißen Bevölkerung mit nur 4-5%, bei den Asiaten jedoch mit 45-50% vorkommt, ist bei der schwarzen Bevölkerung das häufigste Melanom. Der Tumor wächst oft langsam über Jahre und ist an den Fußsohlen, Handtellern, den Finger- und Zehennägeln, der Haut-Schleimhaut der Mundhöhle, des Genitale oder des Anus lokalisiert. Subunguale Melanome sind bei Weißen die häufigste Form des ALM. An der Handfläche oder Fußsohle zeichnet sich ein akrolentiginöses Melanom mit makulösen Läsionen, wobei sich Papeln entwickeln, aus.
Die Farbe ist auffallend scheckig mit Schattierungen von braun, schwarz, blau udn depigmentierten hellen Arealen. Die Größe variiert bis 12 cm. Das ALM ist wie das Lentigo maligna-Melanom meist unregelmäßig begrenzt, kann aber auch unscharf begrenzt sein. Abbildung X (von Titelseite, Lit. 22, S. 209) zeigt ein 8x4 cm großes ALM der Innen- und Unterseite des linken Fußes mit den erfüllten Kriterien der ABCDE-Regel. Bei subungualen akrolentiginösen Melanomen treten ebenfalls Papeln auf, jedoch kann die Nagelplatte völlig zerstört werden. Die dunkelbraune oder schwarze Depigmentierung kann den ganzen Nagel involvieren. Die Knötchen sind oft unpigmentiert. Wegen mechanischer Belastung (z.B. an der Fußsohle durch Gehen) ist eine Ulzeration des Tumors möglich, genauso wie eine verdickte Hornschicht, die das Geschwür umrandet.